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以案说医陈镜合吴茱萸汤合当归四逆汤治 [复制链接]

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▲陈镜合广东省名中医,广州中医院主任中医师,年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。李某某,女性,73岁,年1月27日初诊。自诉近1年来反复头晕头胀痛,每于遇寒、劳累后更甚,并常易疲劳、乏力、纳差,进食凉物则有腹痛返酸、畏寒肢冷。青光眼术后2年,否认高血压、糖尿病等。

主诉:反复头晕头胀痛1年余。

刻诊:舌淡红苔白,脉弦细。

查体:BP/90mmHg,P85次/分,懒言少语,转颈试验(-),四肢肌张力及肌力对称正常。

中医诊断:头晕。辨证论治:此患者首诊体查中未提示有颈椎病、高血压等的常见致病因素以及心脑血管病急危证候,可予纯中药治疗。陈教授认为患者头晕反复发作,遇寒加剧,并常易疲劳,此为中阳不足,肝胃不和之证。中阳不足,肝寒上逆,上扰清阳,且肝之经脉“连目系,上出额,与督脉会于颠”,肝胃不和,胃中虚寒,进食凉物则有腹痛泛酸,四肢失脾胃之温煦,则畏寒而肢末冷,故治疗应予温中散寒,和胃降逆,方以吴茱萸汤合当归四逆汤7剂加减,详如下:吴茱萸6g、党参15g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、当归15g、白术10g、白芍10g、川芎10g、白芷10g、炙甘草6g。方中以吴茱萸汤温中降逆,当归四逆汤温经散寒,合用白芷散寒通窍止头痛,川芎活血行气止痛。二诊:年2月3日服药上症减,诉近来受凉后,头痛头晕症状有所反复,发作明显时包裹头部则舒,无鼻塞流涕,大便烂,舌淡红苔白厚,脉浮细。辨证论治:陈教授认为患者感受风寒后症状又有反复,得温则减,证属寒客经脉,需在温中补虚的基础上辅以散寒祛风之品,本次仍以吴茱萸汤7剂加减,详如下:吴茱萸6g、党参30g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、黄芪30g、白术10g、茯苓15g、厚朴10g、羌活10g、藁本10g、三七10g。三诊:年2月11日服药后上症好转,现仍时有头晕,发作程度较前减轻,仍觉较易疲劳,舌质淡红,苔白,脉弦紧,重按无力,本次考虑虚劳的表现较为突出,故予黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减,方详如下:当归10g、通草10g、生姜5片、细辛6g、大枣10g、吴茱萸6g、黄芪30g、桂枝12g、白芍10g、白术10g。嘱其避风寒,服药完毕后可自行煮当归生姜羊肉汤服食以温煦血脉,3月后偶门诊随访,谓上次头痛、头晕症状已基本痊愈,但每于唯受风寒后症状即反复,每次自行予病历记载上之中药服用后即可明显缓解。

眩晕,是一种运动性或位置性错觉,其轻者闭目可止,重则如坐车船,或天旋地转,起伏不定,并伴有呕吐、出冷汗等不适,是临床上的一个常见症状。中医对眩晕的论述最早见于《内经》,在《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩,皆属于肝”的记载;《灵枢·口问》提到“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦倾,目为之眩”,《灵枢·海论》载有“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所视”,后世医家对此亦有许多精妙的论述,如朱丹溪提出“无痰不作眩”,明代张景岳提出“无虚不作眩”的观点,认为眩晕证“虚者居其八九,兼火兼痰者,不过十中一二耳”。目前中医通常把眩晕分为肝阳上亢、痰浊中阻、气血亏虚、肾精亏虚、瘀血内阻等几个证型进行辨治。

陈师根据其多年临床观察,认为眩晕一病有实有虚,虚多责之脾肾,实多为痰瘀使然,而其中病机关键不离乎脾胃功能失调,这是因为脾胃为元气之本,气血营卫生化之源,倘脾胃损伤,则气血生化乏源,清空失养,发为虚性眩晕;其二,脾主水湿运化,脾胃为气机升降之枢纽,脾胃又为易受邪之地,倘脾胃受损,水湿内停,阻于中焦,气机升降失常,导致清阳不升,浊阴不降,清窍失温或为浊瘀所蒙,则发而为眩晕。

故临证中陈师尤其注意从调理脾胃入手治疗眩晕。若脾阳不足,清阳不升,症见眩晕,或有心悸、胃脘痞闷,舌红或淡红,苔白,脉沉滑者,轻则以半夏白术天麻汤或陈夏六君子汤类方化裁,重则以吴苓汤加减;若痰热上扰清窍者,症见眩晕,心烦失眠等,舌红苔黄,脉滑等,多以温胆汤加减清热化痰;若为痰饮内盛所致眩晕,有时非得以攻下逐水法不能取效,如十枣汤、控涎丹之辈;气虚不能濡养清窍,症见眩晕,疲劳乏力,舌淡红苔白,脉滑细,多以补中益气汤加减;如气血两虚,多以黄芪桂枝五物汤化裁。眩晕日久,又常兼见肝肾不足之证,此时又应注意明辨有否腰膝酸软、视物模糊等肝肾亏虚之表现,倘若肾阴不足,症见头晕眼花,耳鸣腰酸,舌红少苔脉沉细,多以六味地黄丸加减,甚者以左归丸加减滋阴补肾,填补精髓;若为肝寒上逆,清窍失养,导致眩晕头痛,喜以棉帛裹头,恶心呕吐清涎,舌淡苔白,脉沉细,多以吴茱萸汤加减温中补虚和胃;除上述病机外,陈教授认为肝气郁结亦为眩晕的重要病机,肝气郁结,肝体阴而用阳,肝气失调,肝体失于柔和,则有肝郁血虚,血虚不能濡养清窍,则病眩晕,神疲纳少,脉弦或细均为辨证要点,此时多以逍遥散加减疏肝养血理脾。

此外,陈师指出,中医药虽对眩晕的诊治有独到经验,但眩晕一证间或为中风、心功能不全等危候的兼证,故临证时不可不识,不可不辩,尤其对于眩晕而兼有肢体活动障碍、喷射性呕吐等症状的病人,必须立刻查头颅CT以除外脑血管意外可能;患者如有胸闷不适、大汗淋漓、面色苍白等表现,则应马上行心电图检查除外心肌梗死等心血管急症可能。另眩晕又常可为高血压、颈椎病、颈动脉狭窄等因素所致,故在使用中医药治疗应注意此类致病因素可能,尤其当疗效欠佳时,需运用西医的辅助检查(如颈椎片、颈动静脉彩超、TCD等)明确病因。

郑重申明:由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要,医院诊治,以免贻误病情。■推荐阅读预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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