姓名：杨赞海
单位：医院
简介：冯世纶经方医学传承班四期学员
当今社会生活方式改变，电子产品繁多，长期低头弯腰久坐，运动减少，追求时尚，穿着显露，贪凉受寒，久吹空调，导致大量颈椎、腰椎及关节等疾病高发，且发病年龄也越来越年轻化。虽目前治疗方案也繁多，但经方集简便验廉和药简效宏于一体，是我们提升疗效的不错选择，笔者近十年来通过学习胡冯经方体系，对痹证的认识及治疗有了新的认识及体会，现分享如下：
一、痹证的概念及六经概念：
痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》曰：”风寒湿三气杂至。合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。现代疾病中结缔组织病、骨与关节等疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质疏松、增生性骨关节病、椎间盘病变等均属痹证范畴。
胡希恕先生倡导的六经辨证体系，认为六经来自八纲，在疾病发展过程中，以正邪斗争的动态症状反应分类，由病位表、里、半表半里和病性的阴、阳统一为坐标，即表的阳证为太阳病，表的阴证为少阴病，里的阳证为阳明病，里的阴证为太阴病，半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病，即无论何种症状反应，在病位不出于表、里、半表半里；在病性不出于阴和阳，形成了六经辨证体系，加上病情的寒热虚实，也即八纲的体现。
据此，若病邪集中反应于表，机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的现象，病性为阳（太过），则为太阳病；病性为阴（不及），则为少阴病。若病邪集中反应于里，机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而未得解除的现象，病性为阳（太过），则为阳明病；病性为阴（不及），则为太阴病。若病邪集中反应于半表半里，机体欲借诸脏器的协力作用，通过呼吸、大小便、出汗以解除疾病而未得解除的现象，病性为阳（太过），则为少阳病；病性为阴（不及），则为厥阴病。
二、经方对痹证的认识：
经方认识的痹证，与表证、湿邪关系最为密切。急性期，多表现为表的阳证即太阳病，而患者在找中医看时，大多已过了急性发作期，很多都是短则几年长则数十年病史，此时患者的机体往往呈现出衰退、抑制、虚弱等阴性（不及）的症状反应。因此，痹证在中医临床中更多见到的是病位在表、病性为阴的表阴证，即少阴病（证）。故胡希恕先生提出“痹证多在少阴”的论断。
《金匮·痉湿暍》：
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。又见于《金匮·水气病》
《外台》附方：
防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。
据上述条文，胡希恕先生概括了湿痹的主要病机及方证，在表阳证为太阳病夹湿，即太阳太阴合病或兼阳明，寒湿在表者麻黄加术汤证，湿热在表者麻杏薏甘汤证，还有表虚湿胜，以汗出恶风为明显特征的防己黄芪汤证，从以上方证可以反推出药证：寒湿在表用白术；湿热用薏仁；汗出恶风用黄芪。
《伤寒论》：
、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
、风湿相搏，骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
《金匮·中风历节》：
诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
据上述条文，胡希恕先生概括了寒痹的主要病机及方证，在表阴证即少阴病为主，兼有水饮或太阴表现，即少阴太阴合病或兼阳明者，少阴病是邪陷于表阴证，故在解表的同时必需加予强壮性的附片，湿邪较胜时加用白术以祛湿，根据以上条文，胡老在治疗痹证时，常使用桂枝汤或葛根汤加术附，阴性的大便干燥重用生白术，肿胀兼虚热者加知母。
当然，痹证病位不单纯在表，六经均可见，只是以表证为最多见。如《伤寒论》条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。此为少阳太阳合病；《金匮·疟病》：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。此为太阳阳明合病……
三、痹证的常见六经及方证：
1、太阳病：多表现为疾病初起，以身体肌肉关节项背等疼痛为主，同时可见恶寒发热，有汗或无汗，脉浮等症。如麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等。
2、太阳太阴合病：多表现为疾病初起，以身体肌肉关节项背酸沉痛为主，可见恶寒发热，局部肿胀疼痛，舌苔腻或润滑，脉浮或沉或紧或弦等。如麻黄加术汤、葛根加术汤、桂枝新加汤、当归四逆汤、防己黄芪汤等。
3、太阳阳明太阴合病：在太阳太阴合病的基础上，出现有口干、汗出、苔黄、脉数等症。如麻黄杏仁薏仁甘草汤、越婢加术汤等。
4、太阳阳明合病：疾病初起多见，关节红肿热痛，汗出口渴，舌红苔干燥，脉数。如白虎加桂枝汤、越婢汤、栝楼桂枝汤等。
5、太阳少阳合病：发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，口苦咽干，脉浮缓或弦细等。如柴胡桂枝汤等。
6、少阳阳明合病夹瘀：可表现在疾病的全阶段，以身体肌肉关节项背等疼痛，口苦口干，胸胁满，急躁易怒，怕热多汗，大便干，睡眠差，舌质暗红少苔或黄厚苔，舌下脉络显露，脉有力等症。如大柴胡汤合桂枝茯苓丸等。
7、少阴病：见于太阳病，而出现了机能沉衰，脉微细。如桂枝附子汤、桂枝加附子汤、乌头汤等。
8、少阴太阴合病：见于少阴病兼有水饮。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、甘草附子汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等。
9、少阴太阴阳明合病：见于少阴太阴合病兼有里热，可见口干、盗汗、关节肿痛灼热等症。如桂枝芍药知母汤、二加龙牡加苓术汤、越婢加术附汤等。
10、太阴病：可见身体痛，手足寒，骨节痛，腰中冷，脉沉等症。如附子汤、甘姜苓术汤等。
11、厥阴太阴合病：多见于疾病后期，以隐痛为主，见口苦咽干、心下微结、四肢厥冷，头晕心悸、眠差多梦等上热下寒，血虚水盛证。如柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散等。
四、相关药证
1、附片：治痹证之要药，有强壮机能，散寒止痛之功。《本经》记载：主治寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步。
2、白术：治湿痹之主药，治疗湿停体表之肿痛效果明显。《本经》记载：主治风寒湿痹。
3、麻黄：发汗散寒止痛。《本经》记载：发表出汗，去邪热气，除寒热，破癥坚积聚。
4、桂枝：温经通络止痛。《本经》记载：利关节。又菌桂：为诸药先聘通使。
5、知母：消肿祛水，兼除虚热。《本经》记载：主治肢体浮肿，下水。
6、薏苡仁：清热利湿。《本经》记载：主治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹。
7、大黄：祛瘀通络，单侧疼痛时加用效佳。《本经》记载：主下瘀血。血闭。破癥瘕。推陈致新。
8、细辛：祛寒除湿止痛。《本经》记载：主治百节拘挛，风湿痹痛。
五、病案举例：
1、吴某，女，58岁，病案号。初诊日期年4月28日。（胡希恕医案）
主诉：腰髋肩背酸痛2年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。
六经辨证：厥阴病血虚水盛。
证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：
柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
结果：上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转。上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。
按：患者自汗，盗汗，分析为上热，腰髋肩背酸，膝酸分析为有水盛，胸闷，心悸，头晕，为水饮上冲所致，眠差易醒，舌质暗，为血虚血瘀，整体呈现为不及之势，虽下寒不明显，但有上热加上机体的不及，故辨六经为厥阴病血虚水盛，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。二诊时加上酸枣仁养血安神敛汗，加防己增强祛湿蠲痹作用。酸枣仁用于血虚兼有热的不眠者效佳。
2.廖某某，女，57岁。??初诊：年10月11日。
主诉：??双膝、踝关节肿痛20余天。
现病史：20余天前因劳动后出现双膝关节肿痛，当时未重视，后逐渐加重，并出现双踝关节肿痛，医院诊治，MR检查示：右膝关节退行性变；右胫骨后缘游漓骨片；内外侧半月板前后角变性；右膝关节积液，膝部软组织肿胀。医生当时建议膝关节置换，病人畏惧手术，经朋友介绍就诊。
刻下：??双膝、踝关节肿痛，灼热，着地则痛剧，行走不便，口中和，纳可，无腹胀，大便调，小便可，夜尿2、3次，眠可，舌淡苔薄白，脉紧。
六经辨证：少阴太阴阳明合病。
证属桂枝芍药知母汤加独活方证。
处方：桂枝12g，白芍10g，知母15g，麻黄6g，苍术20g，防风10g，炙甘草6g，生姜10g，淡附片15g，独活10g。7剂。
二诊：??年10月18日。
??
诸关节肿痛减，仅左膝关节仍肿痛，灼热，行走还有点不便，口中和，纳可，大便时干，每日1次，夜尿2、3次，眠可，舌淡苔薄白，脉紧。予前方增知母至18克，加防己10克、白术30克以加强祛湿效果。
三诊：??年10月25日
??踝关节肿痛已，膝关节痛减九成，行走可，口中和，纳可，大便调，夜尿减至1-2次，眠可，舌淡苔薄白，脉紧。
继守上方7剂以巩固。
结果：年10月31日给我介绍病人来时反馈已基本痊愈，故介绍同村患者来诊。后随访未再复发。
按：医院要求膝关节置换，用经方治疗三诊已痊愈，充分说明了经方在治疗痹证中的优势。双膝、踝关节肿痛，关节腔积液，夜尿2-3次，为有水饮，灼热，为饮停化热，整体表现为不及，故六经辨为少阴太阴阳明合病，方用桂枝芍药知母汤加独活，二诊关节痛减轻，仍肿胀，灼热，加大知母消肿清虚热，加防己、白术增强祛水除痹作用，方证对应，故三诊效果非常明显，巩固1周而痊愈。
3、朱某某，男，43岁。
初诊：年6月8日。
主诉：腰痛2月。曾自贴膏药，服六味地黄丸、壮腰健肾丸等无效。有胃病史，吃粉干及空心粉后会胃胀不适。
刻下：腰痛，左侧腰部按之酸痛，出汗不多，无乏力，性功能差，无头晕耳鸣，大便日1-2次，成形，小便可，舌淡苔薄白，脉浮小紧。
六经辨证：少阴太阴合病。
证属葛根汤加术附方证。
处方：葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣15g，苍术15g，附片15g，生姜15g。10付。
结果：年7月12日服药后腰未再痛了，且性功能也好转。
按：本案患者从事重体力工作，长期腰部用力，有腰肌劳损表现，刻下腰痛，左侧按之酸痛，出汗不多，机体有欲借汗出而不得解除之表证，据《伤寒论》31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。符合葛根汤方证，酸痛多为有湿邪，性功能差提示有机能沉衰，故辨六经为少阴太阴合病，方证为葛根汤加术附方证，方证对应，不仅腰痛治愈，性功能也得到改善。
4.许某某，男，43岁。年12月2日初诊。
主诉：突发右膝关节剧痛半天。
既往：多年前膝关节受寒后，入冬则易发为红肿热痛，影响行走。西医检查见滑膜炎，膝关节积液，尿酸长期升高，消炎镇痛药可缓解。
刻下：今天早起右膝关节疼痛，微红热，肿不甚，上午因业务需要外出，至中午加剧，走路极不方便，故