郝万利 http://m.39.net/baidianfeng/a_4580719.html一、黄芪的功效
黄芪始载于《神农本草经》：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。
黄芪有三大功效：
1、益气（固表、敛汗、固脱、补肺脾之气）之功，治疗气虚、气陷、气脱；便血崩漏。
2、利水之功，治疗水肿。
3、托疮之功效。
治疗：痈疽难溃，久溃不敛。多用于外科。
（一）、黄芪的益气之功
张仲景黄芪桂枝五物汤，治疗血痹身体不仁。
李东垣补中益气汤治多种气虚证，用于内外妇儿诸科疾病。
王清任之补阳还五汤，重用黄芪治疗中风后之半身不遂；
张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗虚劳。
邓铁涛以大剂量黄芪为主治疗重症肌无力，黄芪用至克。
张志远，治单纯性肥胖，制益气消脂饮：方用黄芪g、并认为黄芪剂量应在g~g为宜，若少于60g，则益气利水消脂作用甚差。
张志远用黄芪配生地治早搏，制益气复脉汤：黄芪g、生地黄g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。
黄煌教授曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗冠脉搭桥术后、多发性肌炎病例，生黄芪用至80克，无不良反应。
对于脏器下垂者，王清任黄芪防风汤，大剂量黄芪佐以少量防风治疗脱肛等。《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用黄芪4两，防风3钱。邓铁涛治疗子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配枳壳3克作为反佐，一升一降，再诊时已无胃痛。
1、黄芪配地龙治疗慢性肾炎
这个经验是国医大师朱良春的经验。朱老认为：慢性肾炎以久病耗损精血，伤及肾气，络脉瘀滞为主要病机，立益气化瘀法治疗慢性肾炎。受王清任补阳还五汤启示，用大剂量黄芪（30-60克）与地龙(10-15克)配伍，益气开瘀、利尿消肿、降低血压。他认为：在辨证的前提下，以两药为主组成方剂，往往可收到浮肿消退、血压趋于正常、蛋白转阴的效果。
2、黄芪配防风治劳淋（雷根平教授经验）
淋证属现代医学的泌尿系感染范畴，是临床常见病、多发病。初发者多实证，复发者多虚证。尤其是反复发作、反复使用抗菌素、临床仅表现尿频，会阴部感坠胀而无尿痛、尿急的劳淋患者，越来越多，而且往往效果不好。细究此证多属久病体虚，中气下陷，谷气下流之证，当补中益气，兼以升提为治，方可取得好的疗效。黄芪配防风，王清任用于脱肛。用之治疗劳淋，效果亦非常好。若中下焦虚寒怕冷，应合并四逆汤，或附子理中汤。
3、黄芪、生地、芡实治疗膜性肾病蛋白尿（雷根平教授经验）
膜性肾病属免疫性疾病。多以肾病综合征为表现。膜性肾病的中医病因病机基本达成共识，认为本病本虚标实，正虚脾肾受损是本，水湿、湿热等邪实是标。大量蛋白尿是膜性肾病发病及进展的关键。所以，蛋白尿的治疗非常重要。大量蛋白尿我常常采用培、补、固三法治之，黄芪培土以升举，生地补肾以封藏，芡实固肾以防漏，标本兼治以解决本病的虚证病机的问题。黄芪用量60-克，生地15-60克，芡实15-45克。三药配伍，标本兼治，治疗膜性肾病蛋白尿效果良好。
（二）、黄芪的利水之功
1、治水肿----单味使用
单味使用受《冷庐医话》启发。清，陆以湉，《冷庐医话》记载：“海宁许珊林观察链，精医理，官平度洲时。幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间，忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，腿肿如椽，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕，因求观察诊之。令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽，移时小便大通，溺器更易三次，肿亦稍消。”“谓此方治验多人。”
２、治水肿----复方使用
黄芪复方治水肿,最早见于《金匮要略》防己黄芪汤。《金匮要略》：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《金匮·水气病脉证并治第十四》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。
黄煌教授：黄芪桂枝五物汤主要用来治疗血痹。这张方用来治疗肾病非常好。
1、治疗伴有高血压合心脑血管的肾病，用黄芪五物汤加牛膝和葛根。
2、.黄芪桂枝五物汤还可以用来治疗伴有明显浮肿的慢性肾功能不全。
3、黄芪桂枝五物汤和桂枝茯苓丸治疗糖尿病肾病水肿。
我本人用大剂量黄芪-克与益母草90-克配伍治疗特发性水肿，疗效显著。
特发性水肿患者有5大特点：
①水湿泛溢，表现为四肢末端胀满感；
②气虚较重，表现为倦怠乏力、少气懒言，患者常卧床休息后水肿好转或消退，于下午或长时间站立运动后加重；
③脾虚常见，表现为腹胀；
④多有血瘀：特发性水肿发生常常与月经周期有关，多有月经延期、量少色淡、或经行不畅、或伴有明显腹痛、夹杂血块等症；
⑤舌脉多支持气虚血瘀：舌质多淡胖，夹瘀者多黯，苔薄白，多腻，多为弦脉。
从其临床特点看，这部分患者水湿泛溢为标，气虚、脾虚、血瘀为本，若拘泥于“发汗、利尿”之法仅治其标，实难凑效。大剂量黄芪益气利水，益母草活血利水。两药重剂合用共凑健脾益气，活血利水之功，用于特发性水肿患者，及单侧肢体水肿者，效果良好。
３、减少尿泡沫
如果说黄芪在肾病的治疗中还有什么作用的话，那就是降低尿中泡沫。也就是说黄芪在降低尿蛋白的同时也减少尿中泡沫。临床还观察到大剂量使用黄芪时，尿中泡沫的减少有时比尿蛋白降低要明显。
雷根平教授医案
患者张某，男，52岁，年05月03日以“颜面、双下肢水肿1周”为主诉就诊。既往无高血压等病。查尿常规：PRO2+。刻下症：颜面、双下肢水肿，尿中大量泡沫，夜尿多，4次/夜，口干饮水多，无恶寒，大便正常。舌暗红，边有齿痕，苔白厚腻，脉细。西医诊断：慢性肾小球肾炎；
中医诊断：水肿。建议其查24h尿蛋白定量，必要时行肾穿刺病理检查。
处方：
黄芪g，熟地30g，芡实30g，
荆芥10g，白花蛇舌草30g，丹参10g，
桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，
土茯苓30g，佩兰15g，砂仁5g，
水煎服，日1付。
年05月31日复诊，查24h尿蛋白定量：mg；建议患者肾穿刺病理检查，患者拒绝。自诉：4天前感冒，周身水肿减轻，小便仍有泡沫。
处方：守上方加细辛15g，辛夷花6g，茯苓15g，桂枝10g。
1周后复诊：感冒已愈，水肿减轻，仍以初诊方加减治疗。
年07月12日复诊，自诉：水肿明显好转，小便泡沫减少。24尿蛋白定量mg。
处方：
黄芪g，炒白术15g，荆芥15g，
熟地黄45g，白花蛇舌草30g，桃仁10g，
赤芍10g，丹皮10g，芡实45g，
茯苓15g，桂枝10g，防风10g，
苍术15g，白豆蔻5g，草果5g，
浮萍草30g，连翘15g。
嘱其避免感冒、劳累，坚持服用中药治疗。
.12.10查24尿蛋白定量mg。
二、黄芪的争议与己见
（一）、黄芪服后腹胀，尤其大剂量服用后
本人认为：
１、只要辨证准确，黄芪不论剂量大小，服后仅有极其少数的人出现胸闷腹胀。
２、若气虚之人突然大剂量服后出现胸闷腹胀，多属虚不受补，可从小剂量用起，渐增剂量，或方中配伍陈皮。此经验源于岳美中，可参看《岳美中论医集》或《岳美中医案集》。
３、非气虚之人若大剂量服后会出现咽喉部拥塞感，或胸闷腹胀，亦惟有陈皮可解。
（二）、单纯阴虚、湿热、热毒患者，黄芪当禁用，毕竟属于甘温之品，有生热、伤阴之弊。
本人认为：
１、然疾病复杂，单一病机已不常见，单用也就不常见。
２、黄芪适当配伍，可治疗多种疾病。包括阴虚、湿热、热毒证。
三、黄芪的使用指征
1、黄煌总结黄芪应用指证包括：患者的体质：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。浮肿貌，肌肉松软，腹壁软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感。他称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇冷风易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。
中老年人应用黄芪的机会较多：缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致肌肉松软，腹部尤为明显，并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。
2、邓铁涛认为，舌淡有齿印，脉虚大或寸部弱，再参查有否其他气虚之证，便可考虑使用。
本人认为：肾病患者只要见到气虚证，或气虚水肿患者均可使用。
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本文摘自“小猫医话”，作者/雷根平。由明医公开课整理发表。
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