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TUhjnbcbe - 2022/7/3 22:33:00
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背痛,是指大椎穴以下、腰以上的部位因某种原因引起疼痛不适的一种临床常见症状,与背困、背沉等背部酸楚不适症状有轻重之别,可出现在多种疾病之中。临床上,背痛一症治疗困难、疗程较长且易复发,使其成为现代社会难以医治的痼疾,对人们的生活质量有着严重影响。国医大师李士懋在50余年的中医教学、临床工作中,坚持在中医理论指导下辨证论治,诊治疾病尤重脉诊,在背痛治疗方面有着丰富经验。笔者有幸侍诊李士懋左右,兹总结其平脉辨治背痛临床经验如下。

气滞血瘀背痛案

患者,女,55岁。年11月21日初诊。诉背痛伴见胸闷3月。加重1周。患者3月前因生气后出现背痛背沉,伴见轻微胸闷、气短,经休息后缓解。后症状时有反复,患者未予重视。近1周生气后上述症状再次出现,且较前加重,口服复方丹参滴丸不能迅速缓解,故而来诊。刻下症:发作性背痛背沉,伴见轻度胸闷气短,神疲少言,性急易怒,无口干、口苦,纳可寐安,二便调。舌暗红瘀斑,苔白,脉沉涩。

诊断:(气滞血瘀型)背痛,胸痹心痛(西医称为冠心病)。

治法:活血通络止痛。

方宗身痛逐瘀汤加减,方药:怀牛膝10g,地龙12g,羌活12g,秦艽10g,香附8g,红花12g,川芎8g,五灵脂10g,赤芍12g,当归12g,姜黄9g,没药10g,鸡血藤30g,黄芪20g,炙甘草6g,7剂,水煎服,每日1剂。

11月29日二诊:药后背痛明显好转,舌暗,苔薄白,脉涩。上方去红花、没药、姜黄、赤芍,加薤白12g,瓜蒌20g,桂枝10g,改黄芪30g,继服7剂。

12月6日三诊:背痛症状消失,其余诸症亦平。嘱患者继服上方7剂以巩固。

身痛逐瘀汤为王清任治疗瘀血身痛的名方。李士懋尝借此方移治气滞血瘀而以背痛为主症的冠心病患者。此例患者虽罹患冠心病,然临床表现却以背痛为主,属仲景所言“胸痛彻背”者。分析患者舌脉瘀滞之象明显,是心有支别之络脉为气滞血瘀所阻,致心中气塞而不和,心阳无法敷布于外,阴气当令,治之者,急当行气活血以通心阳,李士懋初诊投以身痛逐瘀汤加减。获效后二诊顾及其胸闷气短之症,诊其脉已不沉,可知气血已得宣通之机,而正气尤可支持,遂酌减活血之力,用人参瓜蒌薤白之法,滑润以通塞结,健运胸旷之阳。此例患者李士懋据脉施治而先后定法,“有是脉,定是证,用是药”。

外感风湿背痛案

患者,女,36岁,年4月3日初诊。诉淋雨后背痛1周。患者于1周前因淋雨着凉后出现肩背疼痛,曾自行服用布洛芬等止痛药效果不佳,遂求中医诊治。刻下:背痛,酸困重着,得温则痛减,局部皮温不高,无发热,稍畏风,纳可寐安,二便调。血常规、红细胞沉降率及x线等检查均无明显异常。舌淡,苔白,脉浮紧。

诊断:(外感风湿型)痹证(着痹)。

法则:祛风除湿,通络止痛。

方宗羌活胜湿汤加味,方药有羌活15g,独活15g,藁本10g,防风10g,川芎12g,蔓荆子10g,苍术15g,麻黄4g,桂枝9g,炙甘草6g,生姜5片,7剂,水煎服,每日1剂。

4月11日二诊:药后稍有汗出,疼痛即明显减轻,舌淡,苔白,脉浮。上方加当归15g,继服7剂痊愈。

羌活胜湿汤为《内外伤辨惑论》中治疗风湿在表的名方,《类证治裁·肩背手臂痛论治》中曾说:“肩背痛、脊强,腰似折,项似拔,此足太阳经气郁不行,羌活胜湿汤。”是以明言,此方对足太阳经气的疏通畅行作用。李士懋初诊时根据此患者舌淡,苔白,脉浮紧而诊为外感风寒。盖脉浮者,邪气轻浅也,虽经七日之久,而尚未传变,在表可征;紧者,“总是寒邪来作寇,内为腹痛外身痛”,寒袭而营卫俱郁,必借发汗之力以散越寒气。本例患者外感风湿之邪,伤及足太阳膀胱经,经脉阻滞,气血不畅,故而背痛明显。因湿邪困厄,肢体酸楚重着,故加苍术、麻黄以并行表里之湿,助祛湿通络止痛之功,加桂枝疏风解表,增加散越之力。二诊得汗,加当归一味增其养血柔筋之功,继服而收全功。

大气下陷背痛案

患者,男,68岁。年12月21日初诊。诉背痛伴见咳嗽3月,加重3天。患者3月前无明显诱因出现背痛背沉.伴见咳嗽、咳痰,痰色白量多。医院诊断为慢性阻塞性肺疾病,对症处理后未见明显缓解,时有反复,近3天症状再次出现,且较前加重。刻下:背痛背沉,咳嗽、咳痰,痰色白量多,神疲少言,自觉吸气困难,善太息,无口干、口苦,纳可,夜寐欠安,二便调。舌淡伴齿痕,苔白,脉沉无力。

诊断:(大气下陷型)肺胀(西医称为慢性阻塞性肺疾病)。

治法:补益宗气,升举止咳。

方宗升陷汤加减,方药:黄芪30g,党参15g,升麻10g,柴胡10g,桔梗8g,枳实6g,防风8g,沙参10g,款冬花10g,炙甘草6g,7剂,水煎服,每日1剂。

后患者继服30余剂,诸恙皆平。

升陷汤为张锡纯治疗胸中大气下陷的名方。张锡纯曾曰:“以膈上之大气,入于膈下之脏腑,非下陷乎?大气既下陷,元气包举肺外以鼓动其润辟之机,则呼吸顿停,所以不病而猝死也。”根据此患者舌淡伴齿痕,苔白,脉沉无力而诊为大气下陷。脉沉而无力者,以气血无力鼓动,脉形不充,上不应指,实是气陷不足之征。李士懋认为,慢性阻塞性肺疾病属于中医肺胀范畴,病位主要在心、肺,因肺主气,心主血,气血相互维持,则胸背分为阳气所充,升降有序。而本例宗气大伤,无力升举,出现背痛、咳嗽等症。治以升陷汤升举胸中既陷之大气,运用大量风药鼓舞气血之生发,酌加冬花止咳化痰、沙参补益肺气等。二诊见大气稍定。继予汤方,复其脉形。

中气不足背痛案

患者,男,76岁,年4月3日初诊。诉久坐背痛2月余。刻下:观弈久坐则背痛,背困,稍显疲乏,平素易感冒,余无明显不适,纳可寐安,二便调。舌淡,苔白,脉濡。

诊断:(中气不足型)背痛(西医称为肌筋膜炎)。

治法:补中益气。

方宗补中益气汤加味:苏叶6g、防风6g、黄芪20g、白术10g、陈皮10g、升麻8g、柴胡6g、党参20g、当归15g、炙甘草6g、大枣5枚、生姜5片。7剂,水煎服,每日1剂。后继服14剂痊愈。

李士懋认为,本例患者为老年男性,不耐久坐,疲乏,且易罹患外感,显系中气不足,表虚不达,气血不畅,经脉失润,故而背痛明显。《中医临证备要·背痛》云:“因肺主皮毛,背为胸中之府,治疗时可结合使用宣肺之法。使外邪易散。”故而酌加苏叶、防风以助宣肺之功。

肝肾不足背痛案

患者,女,49岁,年9月3日初诊。诉背沉背痛2年。患者2年前无明显诱因出现月经淋漓不止后即后背疼痛,酸困不已,后每因月经出血量多而反复,曾遍服止痛药物效果不佳,故求中医诊治。刻下:后背疼痛,酸困不已,稍有心烦,疲乏懒言,纳可,寐欠安,二便调。月经延后,量多,色淡,无血块,无痛经。舌淡,苔薄白,脉弦尺弱。

诊断:(肝肾不足型)背痛(西医称为胸背肌筋膜炎,功能性子宫出血)。

治法:补益肝肾。

方为左归丸加减:熟地黄20g,白芍10g,当归15g,党参15g,山药15g,山萸肉15g,枸杞子15g,菟丝子12g,阿胶烊化10g,桑枝15g,鸡血藤20g,7剂,水煎服,每日1剂。

9月11日二诊:药后适逢月经来潮,诉疼痛较前减轻,舌淡红,苔白,脉弦弱。上方去阿胶,加狗脊15g,桑寄生15g,后加减继服30余剂痊愈。

左归丸为张景岳滋补肝肾之阴的名方,适用于肝肾不足、精髓亏损者。李士懋根据此患者舌淡,苔薄白,脉弦尺弱而诊为肝肾不足。脉弦为肝病,尺弱则为真水不足,二脉相兼,结合患者症状,可知此例肝肾之源匮乏,非大力培补,无法建功。其背痛者,盖因肝肾不足,奇经不能满溢,督脉和任脉不能发挥濡养的作用,致使局部困顿而作痛。二诊之际,背痛得减,说明药对证合,加狗脊、桑寄生,增其补益之功。此案亦可从侧面印证督脉、任脉与冲脉“一源三岐”之说。

本文摘自中国中医药报,作者刘签兴/中国医院。

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